Sterilitatea/ Infertilitatea

Sterilitatea/infertilitatea de cauză feminină

Sterilitatea este definită ca imposibilitatea obținerii unei sarcini, este un simptom nu o boală, motiv pentru care este necesară identificarea contextului de apariție.

Infertilitatea reprezintă imposibilitatea de a menține o sarcină apărută, denumită și “boală abortivă” dacă apar succesiv 4 avorturi.

Etiologie

• în 30% din cazuri etiologia este multifactorială;

• factorul masculin e responsabil de 40-50% din cazuri;

• factorul feminin e responsabil de 40% din cazuri;

• factorul feminin asociat cu cel masculin e responsabil de 20% din cazuri.

Cauze

Marea majoritate a sterilităților de origine feminină cunosc cauze anatomice, biochimice (reacție imunologică) sau funcționale (tulburări ale ovulației), iar infertilitatea se datorează pe de o parte cauzelor anatomice (malfomații uterine, formațiuni intracavitare, aderențe intrauterine, mai rar legate de incapacitatea colului uterin de a menține sarcina), cauzelor hematologice și imunologice (trombofilii, sindrom antifosfolipidic).

Sterilitatea de origine anatomică, are drept cauză frecventă patologia tubară, mai puțin frecvent, malformații uterine, tumori (fibrom submucos), infecții cronice (endometrita) pot împiedica implantarea oului în mucoasă. Există, de asemenea, sterilități legate de o anomalie a colului uterin sau a compoziției glerei cervicale (mucus secretat de colul uterin).

Sterilitatea de origine tubară poate fi cauzată de o obstrucție a trompelor, în general ca urmare a unei salpingite legate, de exemplu, de o boală cu transmitere sexuală. Dar o sterilitate tubară fi rezultatul unor infecții contractate la nastere, cu ocazia unui avort, a montării unui sterilet sau a practicării unei histerosalpingografii. O sterilitate tubară este definită în caz de hidrosalpinx (obstrucție a extremității trompelor, a căror lumen este destins de un lichid seros) sau în caz de aderențe (țesut cicatriceal care se interpune între ovare și pavilioanele tubare). Alte afecțiuni (tuberculoza, endometrioza), o malformație congenitală a trompelor sau sechelele unei intervenții chirurgicale pot, de asemenea, să antreneze o sterilitate definitivă, ligaturarea trompelor sau ablația lor, din cauza unei sarcini extrauterine de exemplu, au același efect.

Sterilitatea de origine imunologică este, la femeie, o forma de ”alergie” la sperma partenerului, femeia generând atunci anticorpi antispermatozoizi, care se pun în evidență în glera cervicală sau în sânge.

Sterilitatea de origine ovulatorie poate fi provocată de absența ovulației în cursul ciclului menstrual. Absența sau neregularitatea ovulației rezultă din tulburări hormonale (insuficiență ovariană, boală suprarenaliană sau tiroidiană) sau dintr-o afecțiune a ovarului (chist, tumoră). În sfârșit, o tulburare a ovulației poate fi urmarea stresului.

În ceea ce privește infertilitatea de cauză anatomică poate fi cauzată de malformații ale corpului uterin, care nu crează mediul propice pentru implantare și dezvoltarea unei sarcini. Printre astfel de malfomații enumerăm uterul unicorn, uterul bicorn, uterul didelf, uterul septat, absența unei porțiuni a uterlui (agenezie mulleriană). Incompentența cervicală se referă la incapacitatea colului uterin de a se menține ferm până la finalul sarcinii, ducând la pierderea aceasteia/ naștere prematură. Se caracterizează prin modificări de col neînsoțite de dureri.

Infertilitatea datorată problemelor hematologice se referă de cele mai multe ori la sindroamele trombofilice, care se grupează în majore și minore și care reprezintă o cauză importantă de avort/ oprire din evoluție a sarcinii.

Infertilitatea datorată cauzelor imunologice face referire la sindromul antifosfolipidic, situație în care se produc anticorpi direcționați împotriva unor proteine de membrană și care duc la pierderea timpurie sa sarcinilor.

Diagnostic

Pentru a diagnostica sterilitățile de origine uterină se face apel la histerosalpingografie (radiografie a uterului și trompelor uterine), la histeroscopie (examen endoscopic al uterului pe căi naturale) și la celioscopie (examen direct al organelor genitale mulțumită unui tub dotat cu un sistem optic și introdus printr-o mica incizie în abdomen). Calitatea glerei este controlată prin testul lui Huhner (examenul unui prelevat de gleră recoltat la câteva ore după raportul sexual), eventual completat cu un test de penetrare încrucișată in vitro (comparație între două eșantioane de gleră, unul de la femeia în cauză și altul martor, puse ambele în contact cu sperma partenerului). Diagnosticul steriliăților de origine tubară se bazeză pe histerosalpingografie sau pe celioscopie. Sterilitatea de origine imunologică se diagnostichează în urma prelevării de gleră cervicală și a punerii în evidență a anticorpilor antispermatozoizi. În sfârșit, tulburările de ovulație pot fi relevate prin citirea curbei de temperatură care a fost luată în fiecare dimineață de către femeie. Această citire este completată cu dozarile sangvine ale hormonilor foliculostimulant (FSH) și luteinizant (LH), precum și a prolactinei între a 3-a și a 8-a zi a ciclului, si prin cea a progesteronului după ovulație.

Tratament

Tratamentul este chirurgical sau medicamentos, în funcție de originea sterilității/ infertilității. Tratamentul chirurgical este indicat în cazul sterilității de origine tubară și a infertilității datorate cauzelor anatomice. El vizează restabilirea permeabilității trompelor sau eliberarea micului bazin de aderente cu scopul de a permite pavilioanelor trompelor, uneori reconstituite prin salpingoplastie, să capteze din nou ovulele eliberate de ovar. Fibroamele uterine si anumite malformatii uterine pot, de asemenea, sa fie operate cu succes.

Tratamentul medical este indicat în caz de defect al glerei cervicale sau de tulburare a ovulației. În primul caz, el face apel la luarea de estrogeni pe cale orala din a 6-a pana in a 13-a zi a ciclului, calitatea glerei fiind apoi evaluată mulțumită unui test postcoital al lui Huhner. În al doilea caz, tratamentul constă in administrarea orala, în timpul primei parți a ciclului, de citrat de clomifen, medicament neurotrop care stimulează ovulația. Acest tratament poate fi prescris singur sau în asociere cu luarea de estrogeni și/sau de hormon gonadotrofic menopauzic (H.M.G.), un amestec de hormoni foliculostimulant și luteinizant recoltați pornind de la urinile femeilor aflate la menopauză. Hormonul gonadotrofic menopauzic stimuleză în mod direct ovarele. Un hormon foliculostimulant de sinteza, produs prin inginerie genetică, este actualmente experimentat în această indicație. În sfârșit, atunci când este necesar, o injecție cu hormon corionic gonadotrofic (H.C.G.), hormon secretat de placentă în timpul sarcinii, permite declansarea ovulației. O susținere cu progesteron este în continuare adesea necesară în timpul celei de a doua faze a ciclului.

Tratamentul inductor al ovulației necesită o supraveghere îndeaproape a ciclului: dozări hormonale sangvine privind estrogenii, hormonul luteinizant și progesteronul și practicate fie separat, fie simultan în jurul perioadei ovulatorii; ecografie care măsoară dimensiunile foliculului sau foliculilor ovarieni și precizează numărul lor exact; studiu al glerei cervicale, practicat în cursul unui examen ginecologic.

Oricare ar fi tulburarea de ovulație tratată, există un risc mai mare de sarcină multiplă sau extrauterină. Dacă tratamentul, chirurgical sau medical, nu este suficient pentru a obține o sarcină, pot fi avute în vedere o inseminare sau o fecundație in vitro. În cadrul unei sterilități de origine imunologică, tratamentul este inseminarea, scurtcircuitând canalul cervical unde sunt cantonați anticorpii antispermatici.

În ceea ce privește infertilitatea de cauză anatomică, în cazul malformațiilor uterine se poate interveni chirurgical pentru corectarea acestora, septele uterine pot fi rezecate histeroscopic, incompetența cervicală poate fi tratată prin montarea unui fir de cerclaj care să mențină canalul cervical închis, dispozitive intravaginale precum pesarele și tratament medicamentos cu progesteron. Pentru cauzele hematologice se apelează la tratament antiagregant plachetar ( Aspirină) pentru trombofilii minore, enoxaparină pentru cele majore și sindrom antifosfolipidic.